《“健康中国2030”规划纲要》明确将促进健康老龄化、为老年人提供长期照护服务作为健康中国建设的重要内容。据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示：老年人健康状况不容乐观，全国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口的18.3%。如何应对这一严峻挑战，为越来越多的老年患者提供专业、优质的护理服务，是目前临床护理工作者普遍探讨的问题，也是我国卫生事业发展的需要，更是老龄化社会的新时代健康需要。

护理院是为患者提供长期医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构，是医疗服务体系的重要组成部分。大力发展护理院是深化医药卫生体制改革，进一步完善医疗服务体系的重要内容，是适应我国人口老龄化进程的必然要求，是提高医疗卫生服务连续性、协调性和整体性的重要措施。近年来，护理院建设与发展开始逐步受到政府和社会的关注，政府相继出台了相关扶持鼓励政策，推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式，以满足日益增长的老年人特别是失能群体的需求。

近三年来，我省护理院建设得到了快速发展，在数量上已有150余家。但在服务质量、规范管理上面临着许多不同于综合性医院、专科医院以及一般养老机构的问题与挑战。因此，尽快制定符合护理院服务特点与质量管理的规章制度、质量标准、岗位职责是当务之急。

十分高兴地看到由刘世晴主委组织编写的《护理院工作制度与岗位职责》与大家见面了。该书是我省护理院的第一本管理用书，编者在全省医疗机构建立健全的各项规章制度、人员管理规范的基础上，大胆创新、勇于实践，为护理院各科室全方位的管理撰写了一本很好的指导用书。特别在护理人员的工作任务、临床服务等方面做了较为详细的描述，无疑将对实施护理措施、提高老年临床护理质量方面有较强的实用性与指导性。

护理院在我国医疗服务事业的发展进程中仍然是新事物，广大管理者正在管理上、运营上探索一条适合国情、省情的模式与方法，因此，该书内容上存在的不足在所难免，我们相信在这扎实的第一步后，一定会拾遗补缺、日臻完善。

衷心感谢为此付出辛勤劳动的各位编写人员，他们的付出一定会在我省护理院管理体系建设的历史上留下重要的一页。

江苏省护理学会理事长.霍孝蓉

护理院是为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务的医疗机构，是医疗服务体系的重要组成部分。随着我国快速进入老龄化社会，为应对人口老龄化带来的严峻挑战，党和国家高度重视，在《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出“加强康复、老年病、长期护理、慢性病管理、安宁疗护等接续性医疗机构建设”。当前形势下，加强护理院建设，制定完善护理院工作制度及人员岗位职责，是推进接续性医疗机构建设、促进老年医疗照护机构科学管理、制度管理、人文管理的必然要求。

近年来，护理院的建设与发展迎来了前所未有的机遇，在数量和规模上均有快速增长与扩大。但是在相应的制度、规范建设上还比较滞后，亟待制定完善适合护理院管理和发展需要的工作制度，以保证护理院工作有序与安全。为此，在江苏省护理学会的积极倡导下，江苏省护理学会老年护理专业委员会组织了护理院学组成员，联合南京医科大学附属老年医院（江苏省老年医院）、南京江宁沐春园护理院、苏州福星护理院、无锡朗高护理院、常州金东方护理院、徐州康源老年护理院、南通长青乐龄护理院等护理院管理人员和专业骨干共同编写了这本《护理院工作制度与岗位职责》，以促进护理院管理系统化、制度化、规范化，不断提升护理院管理水平。

本书涵盖护理院管理工作、临床管理、护理工作、档案书写与管理、院感管理、药事管理、财务管理、安全管理、后勤保障和各部门各岗位工作职责等十个章节，比较全面地介绍了护理院管理需要的基本工作制度与岗位职责，内容系统全面，汇集了编写人员在长期实践中积累的丰富经验和深入思考的成果，对护理院的管理具有重要的指导意义。同时，本书在编写过程中努力从护理院实际出发，贯彻实用性与指导性相结合的原则，可作为护理院、医养结合机构及社区护理中心等机构管理的参考，我们也期望本书可以对全省乃至全国护理院的建设、运营与管理起到积极的推动作用。

目前，我国护理院建设、运营与管理还处于快速发展阶段，相关管理规范和要求也正处于逐步完善中，书中有些内容如与国家、省、市级卫生行政部门所颁布的规章有偏差，应以卫生行政部门颁布的规章为准。此外，由于我们的知识水平和实践经验有限，书中难免存在错误、疏漏与不足，敬请批评指正，我们将不断修订和完善。

在此，感谢江苏省护理学会的领导对本书编写给予的高度重视和关心、支持，学会霍孝蓉理事长亲自策划和指导并担任主审，为本书的出版提供了有力的保障。此外，各位编写专家为本书倾注了大量的精力和汗水，在此一并表示衷心的感谢！

编者

2018年9月

第一章.护理院管理工作制度……………………………………………001

一、会议制度 ……………………………………………………………001

二、行政查房制度 ………………………………………………………002

三、请示报告制度 ………………………………………………………003

四、院总值班制度 ………………………………………………………004

五、投诉处理管理制度 …………………………………………………005

六、计算机网络安全管理制度 …………………………………………006

七、保密管理制度 ………………………………………………………007

八、信息公示制度 ………………………………………………………008

九、卫生技术人力资源管理制度 ………………………………………009

十、职工上岗前教育制度 ………………………………………………010

十一、护理人员管理制度 ………………………………………………011

十二、护理人员执业注册管理制度 ……………………………………011

十三、护理员管理制度 …………………………………………………012

十四、护理院制度修订制度 ……………………………………………014

十五、护理院应急管理制度 ……………………………………………015

第二章.临床管理工作制度………………………………………………016

一、首诊负责制度 ………………………………………………………016

二、查房制度 ……………………………………………………………016

三、会诊制度 ……………………………………………………………018

四、急危重症患者抢救制度 ……………………………………………020

五、死亡病例讨论制度 …………………………………………………021

六、查对制度 ……………………………………………………………021

七、值班交接班制度 ……………………………………………………023

八、临床“危急值”报告制度 …………………………………………023

九、抗菌药物分级管理制度 ……………………………………………026

十、危重患者管理制度 …………………………………………………027

十一、患者评估管理制度 ………………………………………………030

十二、患者入院、出院管理制度 ………………………………………031

十三、患者转院、转科制度 ……………………………………………031

十四、保护患者隐私权制度 ……………………………………………032

十五、患者身份识别管理制度 …………………………………………033

十六、患者知情同意告知制度 …………………………………………034

十七、医疗隐患、医疗不良事件报告制度 ……………………………035

十八、医疗质量管理制度 ………………………………………………037

十九、特殊用药管理及审批制度 ………………………………………038

二十、传染病患者及传染病管理制度 …………………………………044

二十一、临终关怀制度 …………………………………………………044

二十二、死亡患者管理制度 ……………………………………………045

二十三、患者拒绝治疗的有关规定 ……………………………………046

二十四、医疗纠纷和医疗事故处理预案 ………………………………047

第三章.护理工作制度……………………………………………………050

一、分级护理制度 ………………………………………………………050

二、护理值班、交接班制度 ……………………………………………052

三、护理查对制度 ………………………………………………………053

四、护理质量管理制度 …………………………………………………055

五、护理质量持续改进制度 ……………………………………………056

六、护理不良事件报告制度 ……………………………………………056

七、健康教育制度 ………………………………………………………057

八、护理区管理制度 ……………………………………………………058

九、探视、陪伴管理制度 ………………………………………………059

十、患者饮食管理制度 …………………………………………………059

十一、护理安全管理制度 ………………………………………………060

十二、治疗室工作制度 …………………………………………………061

十三、急救药品、物品管理制度 ………………………………………061

十四、抢救车管理制度 …………………………………………………062

十五、仪器设备管理制度 ………………………………………………063

十六、医用冰箱管理制度 ………………………………………………064

十七、患者自带药品使用管理制度 ……………………………………064

十八、患者转运（轮椅、平车使用）管理制度 ………………………065

十九、患者皮肤压力性损伤风险评估与报告制度 ……………………066

二十、患者坠床、跌倒的预防管理制度 ………………………………067

二十一、患者使用约束具管理制度 ……………………………………068

二十二、患者走失的预防管理制度 ……………………………………069

二十三、患者误吸或窒息的预防管理制度 ……………………………070

二十四、患者导管意外滑脱的预防管理制度 …………………………071

二十五、患者烫伤的预防管理制度 ……………………………………072

第四章.档案书写与管理制度……………………………………………074

一、档案书写的一般要求 ………………………………………………074

二、门诊病历书写要求 …………………………………………………075

三、住院记录书写要求 …………………………………………………076

四、护理记录书写要求 …………………………………………………077

五、医患沟通记录书写要求 ……………………………………………080

六、检验和检查报告单书写要求 ………………………………………080

七、住院档案管理制度 …………………………………………………081

第五章.院内感染管理工作制度…………………………………………082

一、院内感染控制制度 …………………………………………………082

二、一次性无菌医疗用品使用与管理制度 ……………………………083

三、无菌操作制度 ………………………………………………………084

四、医务人员手卫生制度 ………………………………………………084

五、护理区清洁消毒制度 ………………………………………………086

六、治疗室、换药室院感管理制度 ……………………………………087

七、院内感染管理培训制度 ……………………………………………088

八、检验科院内感染管理制度 …………………………………………088

九、检验科消毒及废弃物处理制度 ……………………………………089

十、医务人员职业安全与防护制度 ……………………………………090

十一、医用锐器刺伤的应急处理预案 …………………………………091

十二、医疗废物分类暂存、收集及运送管理制度 ……………………092

十三、传染病疫情报告与管理制度 ……………………………………093

十四、护理院环境、物品常用清洁、消毒、灭菌方法 ………………093

十五、院内感染暴发报告制度 …………………………………………095

第六章.药事管理工作制度………………………………………………097

一、药品采购管理制度 …………………………………………………097

二、药品质量验收管理制度 ……………………………………………098

三、药品储存管理制度 …………………………………………………099

四、药品养护管理制度 …………………………………………………099

五、药品处方调配管理制度 ……………………………………………100

六、药品拆零的管理制度 ………………………………………………100

七、药品效期的管理制度 ………………………………………………101

八、药品不良反应报告制度 ……………………………………………102

九、不合格药品管理制度 ………………………………………………103

十、麻醉药品、第一类精神药品管理 …………………………………104

十一、第二类精神药品管理制度 ………………………………………109

十二、高危药品管理制度 ………………………………………………110

十三、科室（护理区）备用药品管理制度 ……………………………110

第七章.财务管理工作制度………………………………………………112

一、财务部门工作制度 …………………………………………………112

二、收费管理制度 ………………………………………………………113

三、收费票据管理制度 …………………………………………………113

四、挂号、收费处管理制度 ……………………………………………114

五、住院处管理制度 ……………………………………………………115

六、退费管理制度 ………………………………………………………115

七、会计档案管理制度 …………………………………………………116

八、物价工作管理制度 …………………………………………………117

九、医疗服务价格公示制度 ……………………………………………118

十、收费系统故障应急处理预案 ………………………………………118

第八章.安全管理工作制度………………………………………………120

一、安全保卫管理制度 …………………………………………………120

二、消防安全教育、培训制度 …………………………………………121

三、消防设施、器材维护管理制度 ……………………………………122

四、科室消防安全责任制度 ……………………………………………123

五、禁火、动用明火审批制度 …………………………………………124

六、灭火及应急疏散预案演练制度 ……………………………………124

七、停电、停水应急处理制度 …………………………………………125

八、氧气安全管理制度 …………………………………………………126

九、放射防护管理制度 …………………………………………………127

十、防恐、防盗管理制度 ………………………………………………128

十一、电梯安全使用管理制度 …………………………………………129

十二、禁烟工作制度 ……………………………………………………131

第九章.综合保障工作制度………………………………………………132

一、卫生工作管理制度 …………………………………………………132

二、医疗仪器设备管理制度 ……………………………………………133

三、计量器具管理制度 …………………………………………………134

四、电器管理制度 ………………………………………………………135

五、后勤维修制度 ………………………………………………………136

六、物资采购制度 ………………………………………………………137

七、固定资产管理制度 …………………………………………………138

八、仓库管理制度 ………………………………………………………139

九、被服棉织品管理制度 ………………………………………………140

十、低值易耗品管理制度 ………………………………………………141

十一、办公用品管理制度 ………………………………………………142

十二、仪器设备报废制度 ………………………………………………143

十三、医疗废物管理制度 ………………………………………………144

十四、污水处理制度 ……………………………………………………147

十五、膳食管理制度 ……………………………………………………147

第十章.护理院人员岗位职责……………………………………………156

一、行政职能部门岗位职责 ……………………………………………156

二、业务部门岗位职责 …………………………………………………173